美国分级转诊反思家庭医生三条基本准则飞华健康网

发布时间：2021-01-21 16:32:51 阅读：次来源：色差计厂家

推动形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医秩序是我国当前新医改的重点工作之一。在西方一些发达国家，分级诊疗体系成熟完善，首诊医生在进行患者转诊时规范有序，是我国各地正在逐步推开的分级诊疗工作可供借鉴的“他山之石”。本文可为广大基层医生，包括在我国一些地方“新生”的家庭医生提供参考借鉴。

当决定是否将患者转往专家门诊时，初级保健医生必须为患者考虑何种诊疗方式对其最为有利。当面对复杂疑难病情时，或超出其诊疗范围时，初级保健医生往往会将患者转诊。但是，这总是对患者最正确的决定吗?一些专家认为绝对如此。不过，也有另外一些专家认为，熟悉患者情况比在某一领域成为专家更有价值。因此，问题的另一方面就是，人们对转诊导致医疗差错有担忧，也对不转诊导致医疗差错有担忧。

在美国，转诊正在变成一个日趋严重的问题。2012年发表在《内科学档案》上的一项研究显示，2009年转诊量比1999年几乎翻了一倍，比例从4.8%提升至9.3%，每年转诊量从4060万增加到10500万。

熟悉自己的患者

理查德·罗伯茨博士曾任美国家庭医师学会主席。他表示，自己在威斯康辛州麦迪逊市一家诊所执业期间，由于担任一些家庭数代人的家庭医生，所以对所服务家庭各成员的健康状况非常熟悉，对患者的具体病情很有洞见。他说，“熟悉患者比了解疾病更为重要。”

罗伯茨表示，初级保健医生应该对给自己的患者看好病有信心。他说，“我在有必要时才进行转诊，但是我们大概能为90%到95%的上门患者做好诊治。如果你转诊的患者超过5%到10%，那么很可能你转诊比例过高。”

罗伯茨列举统计数字以进一步印证自己的观点：初级保健医生能独立应对多种情况。“以1万人口为统计范围，如果每1万人增加1名专家医生，则人口死亡率上升2%。如果按相同比例增加各类初级保健提供者的数量，如内科、儿科和家庭保健等，人口死亡率下降5%。如果以相同比例单单增加家庭医生，人口死亡率下降9%。”

罗伯茨进一步解释道，“做得更多并不总是效果更好，有时反而意味着一些人受到伤害”。

他说，比如，根据每个专科的标准，美国全部医疗程序中大约1/3是不必要的。专家们不会因为贪婪或技术差而采用不必要的医疗程序。他说，大多数医生真心想帮助患者，他用机械师对汽车异响进行维修来进行类比。“即使是收音机造成异响，机械师也会打开引擎罩，对发动机修修弄弄，因为他只会修发动机，不会修收音机。”

美国医生联合体(CooperativeofAmericanPhysicians)公司副主席安·怀特海德则警告，不转诊有时会导致被起诉的风险。美国医生联合体公司是一家医生发起成立的机构，为医生执业责任风险提供保护，怀特海德是该机构负责风险管理和病患安全的副主席。她说，“医生们非常清楚潜在的诉讼风险，知道必须严格在执业规程的范围内操作。初级保健医生通常是全科医生，是保健的监督者。他们提供预防性保健和常规治疗，但是如果患者病情超出了他们的能力范围，就应该将患者转诊。”

怀特海德预测，随着医学日趋复杂，向专科医生的转诊量将持续攀升。她说，“大多数初级保健医生给每位患者分配15分钟，这不足以全面评估一个有着多种不同特征问题的患者。他们或许会确认这些问题，然后将患者转给专家进行诊治。”

记录下你的行为依据

怀特海德表示，将患者转给专科医生几乎不存在责任风险。除非知道要转往的专科医生并不适合，初级保健医生只对他们直接提供或监督的医疗保健服务承担责任。她还补充说，甚至将患者转给“错误”的专科医生也不存在什么风险。她说，“这全部取决于医生的检查和病历上所记录的转诊原因”，如果鉴别诊断显示转诊是合理的，那么初级保健医生就是做了正确的事情。

怀特海德说，“如果在鉴别诊断中医生掌握了患者5方面问题，如果两个问题完全超出你的执业范围，而且你认为它们是重要的，那么你需要将转诊理由、你对患者所做的解释以及患者咨询专科医生的重要性等都记录在案。”她还补充说，考虑到目前的医保赔付环境，“现在初级保健医生将患者转往专科医生是一个不错的选择。”

罗伯茨说他通常遵循“三次原则”：如果不能在三次出诊中诊断出患者的问题所在，他就会寻求帮助，要么是找同一诊所的同事帮助，要么是转诊。罗伯茨医生所认为的理由是，大约40%的病症在初始阶段无法归类，而随着时间推移，病症会变得清晰可辨，也正是在这一时间段内患者会去看专科医生，而专科医生也更容易进行诊断。

不过，罗伯茨也强调说，专科医生也并非总能给出准确解答。罗伯茨医生有一位71岁的患者，他的肘关节无法伸直。这名患者看过两位专科医生，但是得到了截然相反的建议。罗伯茨可以有把握的告诉这位患者去接受外科手术，因为他熟悉这位患者是个活跃的老者，让他每天呆着不动会很难熬。罗伯茨说，“这种情况总是出现，专科医生认为他们是盖棺定论者，但是每天都有患者找我决定该怎么办。”

做好转诊的后续跟踪

肯尼斯·T·赫兹是医疗集团管理协会负责人，他说将患者转给哪个医生也非常重要。通常，初级保健医生会将患者转往同一网络内的医生，或者有业务联系的医生。如果专科医生对你的患者的诊疗比较糟糕，或者事后并未给你回复，则应停止向其进行转诊。如果该专科医生注意到你不再向其转诊并询问原因，肯尼斯建议如实告知具体原因。

既然初级保健医生有责任确保从专科医生处得到回复，肯尼斯建议通过电子病历系统进行跟踪。一旦收到专科医生的回复，仔细研读也同样重要。他说，“如果你不阅读或者不以合适的方式做出反应，则会出现失责风险。除此之外，这也是良好的职业习惯。”

罗伯茨提醒，初级保健医生要知道，转诊患者究竟有没有看到专科医生?是你推荐的专科医生还是执业护士为患者进行的诊疗?如果推荐的专科医生没有亲自诊治患者，她建议要进行理论。“不要想当然地认为他们没有按照你的意愿行事是有什么坏企图。他们或许很忙，但是这不意味着你不应让他们知道你的偏好。”保险限制条件或许会令你选择转诊医生的范围受限，但是如果“许可名单”上没有适合患者的转诊医生，则应提起“上诉”争取放宽选择范围。

初级保健医生还可以将患者转往专科门诊，但是不能强迫。详尽记录转诊过程可保护医生免遭责任追究。怀特海德说，“如果初级保健医生做出转诊决定，并且向患者解释了转诊原因并记录在案，同专科医生进行预约以及后续程序，一切就变成患者的事情了。”她补充说，当初级保健医生再次接诊患者时，要询问他们没有看转诊医生的原因，并将答案记录在案。这样转诊就“形成了闭环”。

赫兹建议，当患者在你的办公室里出现病情紧急的情况，应该安排诊所里的专人去约专家。如果患者病情不紧急，可以向其提供几个专科医生的名字，让患者自己选择。